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MEDIAN Klinik Beelitz - Psychosomatische Störungen

Diese Gruppe von Störungen ist charakterisiert durch die wiederholte Schilderung körperlicher Symptome bei gleichzeitig hartnäckiger Forderung nach medizinischen Untersuchungen und Behandlungen trotz wiederholter Befunde, dass die Symptome keiner organischen Ursache unterliegen bzw. nicht adäquat organisch begründbar sind.

Die häufigsten beklagten Symptome bei somatoformen Störungen im Kindes- und Jugendalter sind wiederkehrende Bauch- und Kopfschmerzen. Je jünger das Kind ist, desto uncharakteristischer können die Symptome sein und sich z.B. auch in einer chronischen Gedeihstörung oder in Schlafstörungen äußern. Die Symptome haben Auswirkungen auf die Teilhabe des Kindes/Jugendlichen im Alltag. Häufig entstehen hohe Fehlzeiten in der Schule oder Ausbildung. Soziale Aktivitäten und Freizeitbeschäftigungen werden eingeschränkt und der Körper übermäßig geschont, sodass ein Teufelskreis aus fehlenden positiven Erfahrungen, geringerem Interesse an der eigenen Umwelt und weniger Zutrauen in neuen Situationen entsteht.

Die Basis der Behandlung in der MEDIAN Kinder- und Jugendklinik Beelitz ist ein positives ganzheitliches Menschenbild. Die Behandlung erfolgt in einem entwicklungsfördernden Milieu mit positiver Beziehungsgestaltung und beinhaltet folgende Therapieziele:

  • Reduktion somatischer Symptome
  • Erarbeiten eigener Bewältigungsstrategien
  • Erweiterung sozialer und emotionaler Kompetenzen
  • Förderung altersentsprechender Selbstständigkeit und Autonomie
  • Vermittlung einer altersentsprechenden Tagesstruktur mit regelmäßigem Schulbesuch bzw. Besuch einer Ausbildungsmaßnahme sowie Förderung altersgemäßer Freizeitaktivitäten
  • Angemessener Umgang mit Medikamenten
  • Schlafhygiene verbessern

Behandlungskonzept psychosomatischer Störungen

Indikationen

  • Affektive Störungen

  • Posttraumatische Belastungsstörungen

  • Anpassungsstörungen

  • Somatoforme Störungen

  • Phobische Störungen

Kinder und Jugendliche mit psychosomatischen Beschwerden bedürfen einer multimodalen Behandlung. Dies ist durch das interdisziplinäre Team in unserer Rehabilitationsklinik gegeben.

Pädagogische Betreuung:

Erzieher und Lehrer werden intensiv in den Visiten und auch durch vorhergehende Schulungen auf die Problematik vorbereitet und sind über die spezifische Symptomatik informiert. Im ständigen Austausch mit Psychologen und Ärzten wird zeitnah auf schwierige oder außergewöhnliche Symptome reagiert. Den Kindern wird mitfühlend begegnet. Sie dürfen jederzeit über ihre Probleme sprechen. Das gesamte Team kennt die verschiedensten möglichen Reaktionen wie expansives, destruktives, aber auch Rückzugsverhalten und kann damit umgehen. Die Kinder brauchen dringend wieder eine Einbindung in die Gruppe der Gleichaltrigen sowie eine Tages- und Sozialstruktur, um aus dem Teufelskreislauf von Grübeln, Flashback, sozialem Rückzug und sekundärer Victimisierung herauszukommen. Es wird auf Impulsdurchbrüche geachtet, aber auch darauf, dass die Kinder nicht zusätzlich erneut in die „erlernte“ Opferrolle geraten.

Die Kinder sollen an allen Gruppenaktivitäten teilnehmen. Es wird darauf geachtet, dass es nicht zu einer Retraumatisierung kommt. Am wichtigsten ist, dass die Kinder uneingeschränkt in ihrer Art angenommen werden und ein Gefühl der Sicherheit und Geborgenheit erfahren. Es sollten Ressourcen der Kinder erarbeitet werden, wie z.B. Kreativität oder sportliches Talent, um diese im alltäglichen Leben zur Stabilisierung zu nutzen.

In der Schule wird bei den Lehrern das entsprechende Verständnis vorausgesetzt, dass die Kinder häufig durch lange Fehlzeiten oder durch sekundäre Schulängste Stoff versäumt haben. Andererseits ist sicherlich ihre Konzentrationsfähigkeit mitunter begrenzt und sie können oft reizbar, aber auch zurückgezogen reagieren. Dies wird in einem individuellen Förderplan erarbeitet. Kontakte mit der Heimatschule sind selbstverständlich, um den aktuellen Stoff und die Leistungsmöglichkeiten in Erfahrung zu bringen.

In den Gesprächen werden die Eltern dazu ermutigt, auch mit ihren Kindern über die Ereignisse zu sprechen. Gegebenenfalls wird den Eltern zur Annahme eigener therapeutischer Hilfen geraten.

Psychologische/psychotherapeutische Betreuung:

Im Rahmen von psychotherapeutischen Einzelgesprächen haben die Patienten die Möglichkeit, an einer psychischen Stabilisierung individuell zu arbeiten. Dabei ist die Behandlungsplanung abhängig von Art und Schweregrad der Symptomatik. Zudem werden Alter, Entwicklungsstand, Ressourcen und beeinträchtigende Symptomatik genauestens ermittelt und bei der Behandlungsplanung mit berücksichtigt. Unser Ziel ist, unsere Patienten so weit zu stabilisieren, dass die Symptomatik nachlässt und ihren Einfluss auf die Bewältigung der Alltagsaufgaben verliert. Zukunftsperspektiven sollen erarbeitet werden. Die Teilhabe am altersentsprechenden Alltag soll verbessert und stabilisiert werden.

Die Anbahnung und Motivation einer ambulanten psychotherapeutischen Betreuung stellt einen wichtigen Punkt in der Behandlung dar.

Ärztliche sowie ärztlich-psychotherapeutische Betreuung:

Hierbei ist die Gratwanderung zwischen Objektivierung von Beschwerden wie Kopfschmerzen und Bauchschmerzen sowie die Vermeidung einer Retraumatisierung zu bewältigen.

Gemeinsam mit den Kindern werden Coping-Strategien entwickelt, um bei leichten Beschwerden mit symptomatischen Maßnahmen auszukommen, wie es sonst auch in der Psychosomatik üblich ist. Bei sehr schweren Störungen mit Impulsdurchbrüchen und Unruhezuständen wird eine Medikation eingeleitet.

Krankengymnastik/Ergotherapie:

Sportliche Aktivität ist für viele Patienten ein Weg zur Spannungsreduktion und damit zur Entspannung. Verschiedene Möglichkeiten werden den Patienten aufgezeigt und mit ihnen erarbeitet.

In der Ergotherapie kann mit verschiedenen Materialien gearbeitet werden und das für den Patienten passende Element gefunden werden. Die Kinder und Jugendlichem sollen neue Ideen bekommen, was ihnen als Freizeitbeschäftigung guttut und was für sie in schwierigen Situationen als Ausgleich hilfreich ist.

Bei Kindern nach Zustand körperlicher Unfälle oder Operationen steht natürlich die individuelle Einzelbehandlung im Vordergrund, um eine Wiederherstellung der körperlichen Integrität zu erreichen sowie bei ausgesuchten Gruppenerlebnissen in der Gemeinschaft wieder Sozialkontakte knüpfen zu können und auch Freude an Sport und Bewegung zu finden. Wichtig ist, dass durch all diese Maßnahmen die Kinder wieder ihren eigenen Körper spüren und fühlen lernen sowie auch merken, sich auf ihn verlassen zu können. Ein weiterer Aspekt ist, dass durch körperliche Tätigkeit auch wieder der gestörte Schlaf-wach-Rhythmus hergestellt werden kann. Dieses Vorgehen erfolgt sehr vorsichtig und behutsam, um Retraumatisierung gerade bei missbrauchten und misshandelten Kindern zu vermeiden.

Anpassungs- und Belastungsstörungen

Posttraumatische Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen treten in der Folge von belastenden Lebensereignissen auf, wie z.B. Unfälle, Naturkatastrophen, Gewalttaten, Tod einer Bezugsperson oder auch nach schweren körperlichen Erkrankungen, die eine intensivmedizinische Behandlung beinhalteten. Wenn Kinder und Jugendliche Augenzeuge oder Opfer solcher Ereignisse werden, reagieren sie meist mit Niedergeschlagenheit, Konzentrationsproblemen, besonderer Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit und Albträumen. In ihrem Alltag erleben sie die belastenden Ereignisse in Form von Bildern oder Nachhallerinnerungen immer wieder, was sie in der Bewältigung ihrer Entwicklungsaufgaben einschränkt.

Im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes in unserem Hause ist es das Ziel, Kinder und Jugendliche soweit zu stabilisieren, dass sie ihre seelische und körperliche Integrität wiedererlangen und somit ihre alterstypischen Entwicklungsaufgaben bewältigen können. Gleichzeitig soll verhindert werden, dass sie in eine lebenslange Opferrolle verfallen.

Therapieziele bei der Behandlung von Belastungsreaktionen in der MEDIAN Kinder- und Jugendklinik Beelitz sind:

  • Stabilisierung des emotionalen Zustands
  • Erlernen von Bewältigungsstrategien
  • Selbstwahrnehmung verbessern
  • Verbesserung der sozialen Kompetenzen
  • Verbesserung des Selbstwertgefühls und Aufbau eines positiven Selbstbildes
  • Angemessene Krankheitsverarbeitung bzw. -annahme
  • Aufbau eines angemessenen Problemlöse- und Bewältigungsverhaltens
  • Verringerung der Chronifizierung der Symptomatik

Kopfschmerz und Migräne

Einleitung

Kinder reagieren auf Belastungen und zu Beginn akuter Erkrankungen häufig mit Kopfschmerzen. Eltern fragen bei Kopfschmerzen am Morgen das Schulkind nach bevorstehenden Ereignissen, wie z.B. Klassenarbeiten, Angst vor Mitschülern oder Lehrern. Dieses sind reaktive Kopfschmerzen, sie sistieren ohne Behandlung bei Wegfall der Auslöser, spätestens jedoch in den nächsten Schulferien.
Chronische Kopfschmerzen im Kindesalter haben erst in den letzten Jahren an Beachtung gewonnen, nachdem man sie früher eher als reaktive Verhaltensauffälligkeit interpretiert hat. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft hat erst im Jahr 2001 Richtlinien für das Kindes- und Jugendalter erstellt.

 

Indikationen ICD 10

Migräne G 43
Spannungskopfschmerz G 44.2
Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz G 44.3
Psychosomatischer Kopfschmerz F 54.4

 

Diagnose der Kopfschmerzen

Für eine sinnvolle Behandlung ist die korrekte Diagnose entscheidend. Kopfschmerzen sind zunächst keine Diagnose, sondern ein Symptom. Körperliche Erkrankungen, die zu chronischen Kopfschmerzen führen, müssen deshalb zwingend ausgeschlossen werden. Wichtige Ausschlussdiagnosen beim Kind sind Hirntumore bzw. andere Erkrankungen, welche mit Hirndrucksteigerung einhergehen. Weiterhin müssen Aneurysmen und andere Gefäßerkrankungen, Neuritiden, Glaukom, Fehlsichtigkeiten, arterieller Hypertonus, Entzündungen der Nasennebenhöhlen ausgeschlossen werden. Diese Basisdiagnostik sollte schon vor der Rehabilitation erfolgen und besteht aus neurologisch-internistischer Untersuchung, augenärztlicher Untersuchung, HNO-ärztlicher Untersuchung, EEG und bildgebenden Verfahren (bevorzugt MRT des Neurocraniums).
Erst nach Ausschluss dieser Erkrankungen können die idiopathischen Kopfschmerzen als eigenständige Diagnosen eingeordnet werden. Entsprechend neueren Studien leiden ca. 60 % dieser betroffenen Kinder an Spannungskopfschmerzen, bei ca. 12 % handelt es sich um eine Migräne.
Für das Kindes- und Jugendalter sind die folgenden Kopfschmerzen von Bedeutung:

1. Spannungskopfschmerz

Als Spannungskopfschmerzen werden episodisch oder chronisch auftretende idiopathische Kopfschmerzen bezeichnet, die deutlich belastungsabhängig sind. Der Schmerz wird eher haubenförmig, dumpf drückend empfunden. Als diagnostisches Kriterium wird ein beobachteter Verlauf über mindestens ein halbes Jahr gefordert.
Bei diesem Kopfschmerz steht die veränderte zentrale Verarbeitung des Schmerzes im Vordergrund. Die Schmerzrezeptoren sind sensibilisiert. Der Schmerz führt reaktiv zu erhöhtem Muskeltonus und Hartspann der pericraniellen Muskulatur. Therapeutisch soll mit medikamentöser Therapie eher zurückhaltend umgegangen werden. Der Patient soll sich ablenken und/oder körperlich belasten. So stehen die nichtmedikamentösen Behandlungen wie Ausdauersport, Entspannungsübungen und das Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien im Vordergrund, bei akut auftretenden Kopfschmerzen reizabschirmende Maßnahmen, lokale Kühlung, ggf. Applikation von Pfefferminzöl und Akupressur

2. Migräne

Die Prävalenz im Kindesalter beträgt 3–5 %, sie wird beim Kleinkind häufig nicht diagnostiziert. Die anfallsartig auftretenden Migräneattacken erscheinen mit oder ohne Aura (vegetative, sensible, motorische, sensorische Reiz- und Ausfallerscheinungen des Gehirns). Beim Kind treten neben der typisch einseitigen Lokalisation an Stirn und Schläfe auch doppelseitige Schmerzen auf. Selten kommt es zu Komplikationen durch eine möglicherweise sich nicht mehr zurückbildende Ophthalmoplegie (Reizung der Augennervenkerne II, IV oder VI).
Pathophysiologisch wird die Aktivierung eines „Migränegenerators“ vermutet, welcher eine „neurogene Entzündung“ der Duragefäße mit Freisetzung proentzündlicher und exzitatorischer Neuropeptide und Austritt dieser aus der Gefäßwand ermöglicht. Dementsprechend erfolgt die Akuttherapie früh und intensiv mit Medikamenten gegen Übelkeit und Schmerzen sowie mit nichtmedikamentösen Maßnahmen.
Gegen Übelkeit wird Domperidon bevorzugt vor Metoclopramid und gegen Schmerzen Ibuprofen bevorzugt vor Paracetamol und Acetylsalicylsäure. Bei fehlender Wirksamkeit dieser Soforttherapie soll Sumatriptan (selektiver Serotonin-Rezeptoragonist) intranasal appliziert werden.
Problematisch sind wegen der Nebenwirkungen der Medikamente die Anwendungsbeschränkungen beim Kind: Bei Domperidon und Metoclopramid können extrapyramidalmotorische Störungen resultieren, die Anwendung ist bei Kindern unter zehn Jahren beschränkt. Die gut wirksame Acetylsalicylsäure soll wegen der Gefahr des REYE-Syndroms nicht bei Kindern unter 14 Jahren eingesetzt werden. Sumatriptan ist bisher erst ab 18 Jahren zugelassen. Dadurch wird die Möglichkeit der Therapie gerade bei jüngeren Kindern eingeschränkt. Wichtig ist deshalb die Anfallsprophylaxe.

Als Intervalltherapie werden das Erlernen von Stress- und Schmerzbewältigungsstrategien sowie kindgerechte Entspannungsverfahren empfohlen, z.B. autogenes Training und progressive Muskelrelaxation nach Jacobson.

3. Psychosomatische Kopfschmerzen

Dieser Kopfschmerztyp ist in der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD 10) als anhaltende somatoforme Schmerzstörung beschrieben. Entscheidend ist ein Zusammenhang zwischen einem psychisch belastenden Ereignis und dem Beginn der Kopfschmerzen bzw. deren Auslösung. Die Schmerzen treten in den Vordergrund und werden als sehr belastend erlebt.
Hier ist eine Psychotherapie zur Klärung der Hintergründe des Schmerzes zu wählen. Eine Verhaltenstherapie kann der Schmerzreduktion dienen, unterstützend werden körperbetonte entspannende Verfahren eingesetzt.

4. Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz

Dieser Kopfschmerz kann sich nach Schädelhirntrauma oder bei Wirbelsäulenfehlhaltungen entwickeln. Muskulärer Hartspann der Schulter-Nacken-Muskulatur ist häufig. Die Kopfschmerzen treten mit einer zeitlichen Latenz auf, begleitet von Hirnnervenreizsymptomen wie Drehschwindel, Doppelbildern und vegetativen Reizen wie Übelkeit. Meist ist es einseitiger Kopfschmerz, der vom Hinterhaupt zur Stirn- und Augenregion wandert. Typisch sind Triggerpunkte bei der Schmerzauslösung, ebenso ausstrahlende Schmerzen in Schulter und Arme.
Die Schmerzen treten nicht anfallsartig auf und sind von mittelschwerer Intensität.
Hier ist die Domäne der Physiotherapie zu sehen, angewendet werden orthopädische Krankengymnastik, Manualtherapie und Muskelentspannungsverfahren. Schmerzmittel helfen nicht anhaltend, jedoch kommen ggf. Blockadeverfahren (Anästhesie des N. occipitalis major und minor sowie des Halsplexus) zum Einsatz.

Erwartungen und Erfolge einer Behandlung

Ein vollständiges Sistieren der Kopfschmerzen ist häufig nicht zu erreichen.
Das Kind soll in der Rehabilitation lernen, mit den Kopfschmerzen umzugehen, sich frühzeitig Erleichterung zu verschaffen und den Alltag mit Kopfschmerzen zu bewältigen.

Bei leichteren Kopfschmerzen helfen oft einfache Mittel wie Hinlegen, Kühlung der Stirn mit einem feuchten Lappen und/oder Einreibung mit Pfefferminzöl, bei einigen Kindern hilft auch sportliche Betätigung oder das Ausüben einer anderen angenehmen Beschäftigung.
Bei stärkeren Kopfschmerzen bzw. bei Migräneanfällen wird eine situationsgerechte Behandlung entsprechend eines therapeutischen Stufenplanes vermittelt. Wichtig ist die Aufklärung und Information der Kinder über den gutartigen Charakter ihrer Kopfschmerzen sowie das Aufspüren und im Weiteren Vermeiden bzw. die Reduktion der jeweiligen Auslösesituationen.

Therapieziele

  • Reduktion der Kopfschmerzsymptomatik
  • Erlernen von Entspannungstechniken und nichtmedikamentösen Behandlungsstrategien
  • Korrektur von muskulärer Fehlfunktion
  • Abbau der psychovegetativen Beschwerden
  • Verbesserung des Selbstwertgefühls und des Selbstbildes
  • Vermittlung eines Ursachen-Modells der Störung
  • Angemessene Krankheitsverarbeitung bzw. -annahme
  • Aufbau eines angemessenen Problemlöse- und Bewältigungsverhaltens
  • Verhinderung der Chronifizierung der Symptomatik
  • Reduktion von Schmerzmittelgebrauch

Behandlungsangebote

Folgende Behandlungen werden in unserem Hause durchgeführt:

  • Eingehende körperliche Untersuchung zur Erfassung orthopädischer, internistischer, neurologischer Erkrankungen und Störungen
  • Eingehende ärztliche Anamnese und Beratung, u.a. über Auslösesituationen der Kopfschmerzen
  • Führen eines Kopfschmerzkalenders und Auswertung mit dem Arzt
  • Entspannungstraining für Schmerzpatienten
  • Wärmepackungen (Fango) für Nacken und Schultern zur Lockerung der Muskulatur mit anschließender Massage von Schultern, Nacken und Kopfhaut
  • Krankengymnastik in Form von Kopfgelenkbehandlung
  • Transkutane Elektrische Nervenstimulation (Tens-Behandlung)

Weitere Behandlungsmaßnahmen sind fakultativ:

  • Bei posttraumatischen Kopfschmerzen manuelle Therapien sowie Wärme und Massagen zur Deblockierung
  • Physiotherapie bei Fehlhaltung der Wirbelsäule, Verschiebung/Blockierung der Wirbelsäulengelenke
  • Bei Migräne Weiterführung der Prophylaxe mit Betablockern
  • Psychotherapeutsiche Einzelgespräche bei vermuteter somatoformer Schmerzstörung, hoher Intensität der Kopfschmerzen und nicht erkennbarer Besserung
  • Lichttherapie

Literatur

Diener, HC et al. Behandlung der Migräneattacke und Migräneprophylaxe. Dtsch. Ärzteblatt, 94,1997: 2515-2521
Überall et al. Erstmanifestation eines ophthalmoplegischen Verlaufs bei bekannter kindlicher Migräne. Monatsschr. Kinderheilk. 1999; 147: 100-103
Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Prophylaxe und Therapie im Kindesalter. Pädiatrische Nachrichten 9/2001, 14.
Pothmann et al. Kopfschmerzbehandlung bei Kindern, Empfehlungen für Therapeuten aus dem Arbeitskreis Schmerztherapie bei Kindern der DGSS in: Monatsschr. Kinderheilk. 2003, 151: 320 bis 330.