Hierbei besteht ein Missverhältnis zwischen Blutbedarf und tatsächlicher Durchblutung des Herzmuskels. Ursache ist eine fortschreitende Arteriosklerose der Herzkranzgefäße.
Durch fetthaltige Ablagerungen in der Intima entstehen atheromatöse Veränderungen, die zum Zelluntergang und schließlich zu einer starken Vermehrung der Bindegewebsfasern in dieser Wandschicht führen (Sklerose). Herdförmige Ablagerungen von Cholesterinkristallen (Atherome) in der Intima lösen entzündliche Reaktionen aus. Schließlich kommt es zu Kalkablagerungen, die Herde brechen auf, und es entstehen Geschwüre, auf denen sich Blutgerinnsel ablagern können. Der vollständige Verschluss einer Herzkranzarterie führt zum Herzinfarkt mit Absterben des betroffenen Gewebes.