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Substitution im MEDIAN Therapiezentrum Ravensruh

Vorbemerkung

Substitution hat sich seit über 20 Jahren in Deutschland zunehmend etabliert und erfolgt auf gesetzlicher Grundlage der BtmVV. Mittlerweile liegen eigene 11jährige positive Erfahrungen mit diesem Angebot vor.

Die Substitutvergabe erfolgt bei Obergrenzen 6ml Polamidon/ Methadon/ 14mg Subutex/ Buprenorphin- ab dem 01.05.18 substituieren wir nur noch mit den oben genannten Substituten!!:

  • um den Konsum illegaler Drogen zu reduzieren
  • das gesundheitliche Risiko von Abhängigen zu mindern
  • eine Einbindung in das Suchthilfesystem zu ermöglichen
  • drohende Verelendung zu verhindern

Ziel ist es dabei zunächst eine Wiederteilhabe am sozialen Leben zu ermöglichen, und in einem zweiten Schritt eine (Re)-Integration in die Arbeitswelt zu erreichen.

Nach dem LAAM (eine Depotform von Methadon mit sehr guter Pharmakokinetik) und Codein als Substitutionsmittel durch Änderung des Betäubungsmittelgesetzes nicht mehr in Deutschland zugelassen sind, stellen derzeit Methadon, Methadict® (Methadon in Tablettenform), und L-Polamidon (Levomethadon) die gebräuchlichsten Substitute dar. Letzteres wird auf Grund des höheren Preises als Methadon jedoch weniger häufig verordnet.

2002 kam mit Buprenorphin (Subutex®) in Deutschland ein noch kostenintensiveres Substitut auf den Markt. Auf Grund der jedoch deutlich geringeren Nebenwirkungen gewinnt es zunehmend an Bedeutung (besonders auch in der Entgiftungsbehandlung).

Begleitende Substitution in der Soziotherapie

In den neuen Bundesländern hat sich rasch gezeigt, dass ein Teil der substituierten Patienten nicht die o. g. Ziele zu erreichen vermag. Permanenter „Beikonsum“ (überwiegend Alkohol, Benzodiazepine, Kokain, Heroin und THC) kontakarieren das Ziel der Substitution. Der gesamtgesundheitliche Zustand verschlechtert sich weiter und Arbeitsfähigkeit wird nicht erreicht. Zahlreiche erneute stationäre Entgiftungsversuche vom Substitut sind für Diese Klientel zunächst kennzeichnend, da sie die formalen Zugangskriterien für eine Substitution nicht mehr erfüllt. Später sind es Dann „nur noch“ die Entzugsbehandlungen vom „Beikonsum“.10 bis 20 solcher stationärer Entgiftungsversuche machen die Ausweglosigkeit einerseits sowie die Kostenintensität für die Krankenkassen andererseits deutlich. Hier handelt es sich um Klienten die ein besonders hohes Abhängigkeits- und Problempotential besitzen. Im ambulanten Setting sind sie nicht therapierbar.

In der Soziotherapie kann der vom „Beikonsum“ entgiftete Klient unter abstinenzgeschützten Bedingungen zunächst das Teilentgiftungsergebnis stabilisieren. Durch die Herausnahme aus der konsumierenden Umgebung, einen strukturierten Tagesablauf mit zunehmender Einbindung in den arbeitstherapeutischen Bereich sowie suchttherapeutische Begleitung können die o. g. Ziele der Substitution durch den Klienten realistisch erreicht werden. In einer zweiten Phase kann Dann das Substitutionsmittel kleinschrittig abdosiert werden und zwar langsamer als dies in der stationären Entgiftungsbehandlung möglich ist (dort maximal drei Wochen). Dies stellt oftmals für schwerstabhängige eine unüberwindbar hohe Hürde Dar. Primäres Ziel bleibt es damit weiterhin am Therapieende einen Cleanstatus zu erreichen.

Procedere der Substitution

Bevor ein substituierter Patient im MEDIAN Therapiezentrum aufgenommen werden kann, muss er sich persönlich in einem „Kennenlerngespräch“ vorstellen. In diesem Gespräch wird dem Klienten erläutert, dass er entsprechend den geltenden BUB-Richtlinien im Vorfeld seine Beikonsumfreiheit nachweisen muss. Ist dies nicht möglich, muss eine stationäre Entgiftung vom Beikonsum unmittelbar vor Aufnahme in das MEDIAN Therapiezentrum erfolgen. Der zuvor substituierende Kollege (in MVP in der Regel die entsprechende Schwerpunktpraxis Sucht) wird um eine Substitutionsbescheinigung und eine schriftliche Bestätigung der Drogenscreenings gebeten. Der Klient wird mit dem Tagesablauf, den örtlichen Gegebenheiten, den arbeitstherapeutischen Abläufen sowie der Hausordnung vertraut gemacht. Erst im Anschluss an das „Kennenlerngespräch“ fällt die Entscheidung, ob "Diese Form" der Therapie für" Diesen Klienten" erfolgversprechend ist oder andere Vorschläge unterbreitet werden. Insgesamt werden bis zu 8 Klienten mit Substitution in unserer Einrichtung, bei einer Gesamtkapazität von 96, aufgenommen.

Die Substitutionsdosis bei Methadon sollte möglichst im unteren oder mittleren Bereich (max. 6 ml Pola), angesiedelt sein, um eine Integration in den arbeitstherapeutischen Bereich ohne Gefahr des Arbeitsunfalles durch zu starke Sedierung zu provozieren. Methadon- und Methadictvergabe erfolgt täglich im Schwesternzimmer. Buprenorhin (Subutex®) (bis max. 14mg) kann jeden zweiten Tag verabreicht werden, wobei wir zunächst den Vergabemodus der vorangegangenen Substitutionpraxis übernehmen. Die Aufbewahrung der Substituionsmittel ist durch einen Safe gesichert. Jegliche Einnahme wird in einer persönlichen Medikamentendokumentation durch Klient und Vergebenden quittiert. Zuvor überzeugt sich der Vergebende durch Spatel-Mundinspektion von der regulären Einnahme. Atemalkoholkontrollen erfolgen täglich, Urinkontrollen auf Beikonsum erfolgen unregelmäßig ohne vorherige Ankündigung. Dreimalige Verweigerung der Urinabgabe („… ich kann nicht“) wird als positiver Test gewertet. Nicht im Substitutionsprogramm befindliche Suchtklienten des Therapiezentrums werden unregelmäßig auf Opiate und Methadon getestet.

Derzeit arbeiten wir bei der Weiterrezeptierung des Substitutionsmittels mit der Schwerpunktpraxis Sucht in Schwerin, Frau Dr.med. Spiewok, eng zusammen. Die kleinschrittige Abdosierung (Entgiftung) erfolgt in Absprache zwischen Klient, Bezugstherapeut und Schwerpunktpraxis Sucht. Dort werden zweiwöchentlich die Substitutionsklienten durch unseren Fahrdienst vorgestellt. Das heißt, die Schwerpunktpraxis, bleibt bis zum Erreichen des Cleanstatus Behandlungsführer der Substitution. Dem Fahrdienst werden die BTM-Rezepte übergeben, welche bei der Apotheke im Nachbarort Neukloster eingelöst werden. Der Fahrdienst übergibt die Substitutionsmedikamente dem Pflegedienst, welcher sie im Safe deponiert

Eine Überschreitung der Obergrenze ist ausschließlich nur in med. induzierten Sonderfällen möglich. Bei  einer  eigenmächtigen Aufdosierung kann mit einer Beendigung der Maßnahme unsererseits reagiert werden. Ziel sollte das Erreichen des Cleanstatus sein!!

Die Teilnahme an der Substitutgruppe ist Pflicht!!!