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Rehabilitation bei Chronischen Schmerzen

Was ist Schmerz?

Die internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP – International Association for the Study of Pain, www.iasp-pain.org ) definiert Schmerz als „eine unangenehme sensorische oder emotionale Erfahrung, die mit tatsächlicher oder möglicher Gewebeschädigung einhergeht oder mit Begrifflichkeiten solcher Schädigungen geschildert wird.“

Mit einfachen Worten: „Schmerz ist eine unangenehme Erfahrung, bei der der Körper tatsächlich oder beinahe Schaden nimmt.“ Beschrieben wird der Schmerz mit entsprechenden Worten, z.B. ziehend, reißend, bohrend, hämmernd, stechend und vieles mehr.

Schmerz hat also in der Regel eine Warnfunktion, der Körper ruft mehr oder weniger laut: „Achtung, hier geht etwas kaputt!“ So ziehen wir z.B. die Hand von der heißen Herdplatte, damit nichts Schlimmeres passiert.

Dafür zuständig sind sehr viele verschiedene Rezeptoren („Alarmknöpfe“), die über schnellere oder langsamere Nervenfasern („Kabelverbindungen“) dem Gehirn eine Meldung machen („Alarmsignal“) und auf diese Weise den Körper aus der Gefahrenzone bringen.

Eigentlich ein sehr sinnvoller Mechanismus. Wichtig zu wissen: Das Schmerzsystem des Körpers ist sehr komplex, schmerzhafte Ereignisse aktivieren deshalb große Teile unseres zentralen Nervensystems. Es kommt hierdurch immer zu einem Schmerzerleben, welches den ganzen Menschen betrifft, auch wenn der Schmerzauslöser noch so gering ist (z.B. Hammer auf Fingerkuppe, Nadelstich oder ähnliches).

Ab wann spricht man von chronischem Schmerz?

Sucht man nach einer Zeitdauer, ab welcher man von einem chronischen Schmerz spricht, findet man in der Literatur Zeitspannen ab einem Monat, ab drei Monaten oder auch ab sechs Monaten. Es findet sich auch eine auf die Arbeitsausfallzeit bezogene Definition: länger als drei Monate anhaltender Schmerz oder länger als sechs Wochen anhaltende Arbeitsunfähigkeit. Die internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) spricht von chronischem Schmerz, wenn er länger als drei Monate anhält oder über diese Zeitspanne immer wiederkehrt. Schätzungen zufolge sind weltweit 20 % der Bevölkerung von chronischen Schmerzen betroffen.

Welche Untersuchungen sind sinnvoll?

An dieser Stelle muss man berücksichtigen, dass es sehr viele verschiedene Schmerzarten gibt. Man unterscheidet den Schmerzort wie auch den Ursprung von Schmerzen. Grundsätzlich sollte eine ausreichende Diagnostik erfolgt sein, d.h. eine fachärztliche Untersuchung und ggf. erforderliche weitere Diagnostik sollten eine akut zu behandelnde Ursache ausgeschlossen haben. Hierzu kann ein Besuch beim niedergelassenen Facharzt wie z.B. einem Orthopäden, einem Gynäkologen, einem Neurologen oder auch einem Urologen oder Zahnarzt u.a. erforderlich sein. Akut zu behandelnde Ursachen sollten ausgeschlossen sein.

Grundsätzlich ist eine ausführliche Anamnese erforderlich. Hier sollten auch aktuell belastende Faktoren, Lebensereignisse und Stressfaktoren besprochen werden. Dann wird eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt. Wenn erforderlich, kann weiterführende Diagnostik wie z.B. eine Röntgenuntersuchung, eine Sonografie, Blutwerte oder andere radiologische Untersuchungen sinnvoll sein. Dann entscheidet sich, welche Behandlung erforderlich und sinnvoll ist.

Oft ist es für den Betroffenen schwer zu verstehen und auszuhalten, dass es „keine einfache Erklärung“ für die Schmerzen zu geben scheint. Ein gebrochenes Bein tut weh, das kann man verstehen, aber warum schmerzt der Kopf immer wieder oder der Rücken, obwohl man in Untersuchungen wie z.B. einem Kernspintomogramm des Kopfes oder der Lendenwirbelsäule keine offensichtlichen Störungen erkennen kann?

Hier kommt die Besonderheit des Schmerzsystems zum Vorschein. Schmerz ist ein vielschichtiges Symptom, bei dem viele Faktoren zusammenkommen. Zum Beispiel ist nicht immer ein Kernspintomogramm bei Rückenschmerz erforderlich oder sinnvoll. Der Mensch möchte aber gerne eine Erklärung, und wir denken in Ursache-Wirkung-Zusammenhängen. Dieses einfache Erklärungsmodell reicht für chronische Schmerzen in der Regel nicht aus. Chronischer Schmerz erfordert eine ganzheitliche Betrachtung von meist vielen Faktoren.

Was passiert beim chronischen Schmerz?

Im Nervensystem hinterlässt jeder Schmerz eine „Schmerzspur“, es entsteht ein Schmerzgedächtnis, das auch nach Beseitigung der Schmerzursache bestehen bleiben oder wieder aktiviert werden kann. Bei häufig wiederholten Schmerzreizen senkt sich die Schwelle, mit der der Schmerz ausgelöst wird – wir werden empfindlicher! Diese Sensibilisierung kann sich auf Nachbarareale ausweiten, sodass sich empfindliche Regionen vergrößern können.

Es entsteht auch häufig eine „Angst vor dem Schmerz“, die zu einer ängstlichen Erwartungshaltung führen kann, hierdurch entsteht Stress, der wiederum die „Überempfindlichkeit“ verstärkt. Und schon befinden wir uns in einem Teufelskreis. Deshalb können auch wiederholt auftretende Schmerzen, auch wenn sie nicht drei Monate anhalten, zu einer Chronifizierung führen.

Unser Körper verfügt selbst über schmerzhemmende Mechanismen wie verschiedene körpereigene Botenstoffe, die es uns z.B. ermöglichen, uns zunächst einmal aus einer Gefahrensituation in Sicherheit zu bringen (z.B. kann sich ein schwer verletzter Soldat oft noch in Sicherheit bringen, etwa in ein Lager mit medizinischer Versorgung, ohne den Schmerz der Verletzung zu spüren). Verschiedene chronische Schmerzzustände werden auch auf eine Schwächung dieses körpereigenen schmerzhemmenden Systems zurückgeführt.

Anhaltende Schmerzreize sind nicht nur anhaltende (Warn-)Signale, die unser Körper bekommt, anhaltende Schmerzreize lösen über feine Mechanismen tatsächliche strukturelle Veränderungen in unserem Körper aus („neuronale Plastizität“). Das ständige Feuern von Nervenzellen (Neuronen) löst eine Strukturveränderung aus, sodass z.B. mehr Nervenzellen entstehen oder Nerven jetzt auch auf ganz andere körpereigene Stoffe reagieren. Es kann so einerseits zu erhöhter Empfindlichkeit (starke Schmerzantwort auf nur leichte Schmerzreize) oder zu immer häufigeren Mitreaktionen unseres vegetativen Nervensystems kommen. Das vegetative Nervensystem steuert unbewusste Körperreaktionen. Hierdurch kann es bei Schmerzen z.B. zu Schweißvermehrung, vermehrter (oder verringerter) Durchblutung kommen, zu Übelkeit, Durchfall, vermehrtem Haarwuchs, veränderter Hauttemperatur u.v.m. Bei anhaltendem Schmerz kann sich das gesamte Nervensystem hochregulieren und in einen deutlich sensibleren, reaktionsfreudigeren Zustand kommen! So kommt es, dass Menschen, die an chronischen Schmerzen leiden, oft auch für andere Reize (Lärm, Geruch, Temperaturschwankungen, Stress, andere psychische Belastungen) empfindlicher werden. Wir sprechen dann von einer Schmerzkrankheit.

Was ist eine Schmerztherapie?

Die gute Nachricht ist: Das hochregulierte, übersensible Nervensystem kann sich auch wieder „herunterregulieren“! Der Körper kann diese Überempfindlichkeit wieder „verlernen“.

Je früher wir allerdings in diesen Prozess eingreifen, desto besser!

Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass sowohl physischer (körperlicher) Schmerz als auch psychischer (seelischer) Schmerz in ähnlichen Bereichen unseres Gehirns verarbeitet werden (Eisenberger u. Mitarbeiter 2003). Bei der Behandlung von Schmerzen müssen daher nicht nur biologische, sondern auch psychische und soziale Faktoren berücksichtigt werden. Wir sprechen vom biopsychosozialen Krankheitsmodell. Psychische und körperliche Chronifizierungsvorgänge lassen sich nur schlecht voneinander getrennt betrachten – es bestehen in der Regel intensive Wechselwirkungen zwischen den beiden Systemen. Deshalb sollte man frühzeitig alle Faktoren berücksichtigen, und deshalb benötigt die Behandlung von chronischen Schmerzen das Zusammenwirken verschiedener Berufsgruppen. Die Behandlung chronischer Schmerzen muss also eine ganzheitliche Therapie sein, die sämtliche Faktoren berücksichtigt (multimodal) und in der verschiedene berufliche Disziplinen eng verzahnt zusammenarbeiten (interdisziplinär).

Wann brauche ich eine Schmerztherapie?

  • Haben Sie bereits mehr als drei Monate anhaltende Schmerzen?
  • Treten die Schmerzen mehrfach täglich auf oder sind es Dauerschmerzen?
  • Haben Sie schon mehr als zwei verschiedene Fachärzte konsultiert?
  • Haben Sie Ihren persönlichen Arzt ein- oder mehrmals gewechselt?
  • Setzen Sie zwei oder mehr Schmerzmittel regelmäßig ein?
  • Setzen Sie regelmäßig Opiate oder Morphine ein?
  • Ist bei Ihnen bereits einmal oder mehrmals eine schmerzbedingte Entzugsbehandlung erfolgt?
  • Betrifft der Schmerz mehr als eine Körperregion?
  • Hatten Sie schmerzbedingt mehr als einen Krankenhausaufenthalt?
  • Hatten Sie bereits eine oder mehrere schmerzbedingte Reha-Maßnahmen?

Je mehr dieser Fragen Sie mit Ja beantworten, desto eher ist eine Schmerztherapie angezeigt. 
(siehe auch das „Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung (MPSS)“)

Die Internetseite der Deutschen Schmerzgesellschaft: www.dgss.org gibt ebenfalls viele Informationen zum Thema Schmerz und Schmerztherapie.

Wie wirkt eine Schmerztherapie?

In der Regel werden verschiedene Fachärzte benötigt, um den körperlichen Auslöser der Schmerzen zu eruieren. Daneben braucht man psychosomatische Fachärzte oder geschulte Psychologen, um die psychischen Faktoren mit dem Betroffenen zu erarbeiten. Zusätzlich kümmern sich Sozialarbeiter um die Faktoren im beruflichen oder sozialen Bereich, welche oft verstärkend hinzukommen.

Physio- und Sporttherapeuten behandeln Dysbalancen im Bereich der Bewegungsorgane, können Muskeln dehnen oder kräftigen, Verspannungen lockern, Haltung verbessern helfen, Anleiten zum Eigentraining, Triggerpunkte behandeln, Blockierungen lösen – hier besteht ein großes Feld an möglichen Therapien. Ergänzend können Wärme- oder Kälteanwendungen, Massagen, Bäder oder Elektrotherapien eingesetzt werden.

Mit speziell geschulten Psychologen werden psychische Faktoren herausgefunden, der eigene Umgang mit belastenden Faktoren und Stressoren beleuchtet, das eigene Verhalten und der Umgang mit dem Schmerz hinterfragt und neue individuelle Strategien erarbeitet.

Ärztlicherseits können Medikamente mit verschiedenen Wirkungsprinzipien sinnvoll und einander ergänzend eingesetzt werden. Man kombiniert hier Medikamente gegen Schmerz, gegen Entzündung, gegen Verspannung ebenso wie Medikamente, welche die Ausschüttung bestimmter Botenstoffe im Nervensystem blockieren oder fördern und somit auf Nerven und Gehirn selbst einwirken. Auch können gezielt angstlösende, entspannende, schlaffördernde und depressionslösende Medikamente eingesetzt werden.

Auch lokale Infiltrationen an Nerven, Sehnen, Bändern, Gelenken oder der Einsatz von Akupunktur können hilfreich sein.

Sehr wichtig ist die Verbesserung des Umgangs mit dem Schmerz. Dazu muss der Betroffene zunächst die Entstehung des Schmerzes verstehen. Mit den Behandlern kann er dann auf verschiedenen Ebenen lernen und üben, wie er selbst den Schmerz und insbesondere das Schmerzerleben positiv verändern kann.

Festzuhalten ist, dass die erfolgreiche Therapie von chronischen Schmerzzuständen eine gezielte Diagnostik aus verschiedenen Fachdisziplinen benötigt, welche ihre Untersuchungsergebnisse zusammentragen und besprechen und hieraus ein individuelles Behandlungskonzept für den jeweiligen Patienten erstellen. Das Behandlungskonzept umfasst in der Regel sowohl die Behandlung von Problemen im körperlichen als auch im seelischen Bereich und berücksichtigt hierbei auch die übrigen sozialen und beruflichen Faktoren. Eine Garantie auf Schmerzfreiheit gibt es leider nicht, aber das gemeinsame Ziel ist, Ihre Schmerzen zu untersuchen, die therapeutischen Möglichkeiten auszuschöpfen, den Schmerz für Sie persönlich besser verständlich und erträglicher zu machen.

In den MEDIAN Reha-Kliniken, die sich insbesondere der Schmerztherapie verschrieben haben, arbeiten diese verschiedenen Berufsgruppen gemeinsam nach dem biopsychosozialen Krankheitsmodell eng zusammen, um Ihnen zu helfen, Ihre Schmerzen zu verringern und mit Ihren Schmerzen besser zu leben.