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Rehabilitation bei Koma und Wachkoma in den MEDIAN Kliniken

Seit Deutschlands Weltklasse-Rennfahrer Michael Schuhmacher bei einem Skiunfall das Bewusstsein verloren hatte, ist das Thema Koma in aller Munde. In der neurologischen Frührehabilitation gehört die Behandlung komatöser Patienten zum Alltag – mit wachsendem Erfolg.

Wir sprachen mit Dr. Michael Seifert, Chefarzt an der MEDIAN Klinik Grünheide, Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und Fachklinik für neurologische und neurochirurgische Rehabilitation, über die Ursachen und Behandlung von Komata.

Koma und Wachkoma – was bedeuten diese Begriffe?

Koma bedeutet im Altgriechischen „tiefer Schlaf“ und steht für einen Zustand ohne Bewusstsein, d. h. der im Koma befindliche Patient ist auch durch stärkste äußere Einflüsse nicht erweckbar. Das Koma ist also keine Krankheit, sondern ein Symptom. Es ist die schwerste Form einer quantitativen Bewusstseinsstörung. Für diesen Zustand gibt es verschiedene Formen bzw. Schweregrade.

Nun zum Wachkoma: Ich halte diesen Begriff für sehr unglücklich gewählt, denn es geht auch hier nicht um ein Koma im eigentlichen Sinne, sondern einen Zustand mit Phasen der Wachheit, aber ohne bewusste Wahrnehmung der Umwelt und ohne gezielte Reaktionen auf äußere Reize. Bei diesen Patienten sind durchaus Phasen mit geöffneten Augen zu beobachten. So erklärt sich der falsche Bezug zum Wachsein. Fachlich gibt es für diesen Zustand unterschiedliche Begriffe: Wachkoma, persistierender vegetativer Status (PVS), apallisches Syndrom, Coma vigile. Diese Vielzahl von Begriffen zeigt, wie schwer er exakt zu definieren ist.

Das Wachkoma ist immer Folge einer schweren Hirnschädigung, die vor allem das Großhirn betrifft. Meist entwickelt es sich aus dem eigentlichen Koma heraus. Bezeichnend ist der Begriff „apallisches Syndrom“ („ohne Hirnrinde“). Die Lebensfunktionen der betroffenen Patienten werden zwar durch den Hirnstamm aufrechterhalten, aber die Patienten sind nicht fähig, mit der Umwelt in Kontakt zu treten. Die Prognose des Wachkomas ist abhängig von der Art und der Dauer der Hirnschädigung. Prinzipiell kann es reversibel sein, eine teilweise Rückbildung kann jedoch Tage bis Monate dauern. Spezielle Reaktionsmuster des Patienten sowie zusätzliche Untersuchungsmethoden erlauben uns vor dem Hintergrund wissenschaftlicher Erkenntnisse und eigener Erfahrungen prognostische Aussagen zu treffen und entsprechende Therapieinhalte festzulegen. Hier sind wir als Rehabilitationsklinik besonders gefragt.

Das Koma ist immer die Folge einer direkten oder indirekten Schädigung des Gehirns. Es kann z. B. bei den primären Gehirnerkrankungen zum Koma kommen, z. B. bei ausgedehnten Schlaganfällen oder Schädel-Hirn-Traumata. Auch eine Hirnentzündung, eine Hirnblutung oder ein Hirntumor können zum Koma führen.

Indirekte Schädigungen des Gehirns entstehen vor allem bei Zuckerstoffwechselstörungen, Sauerstoffmangel oder Kohlendioxidüberschuss im Blut und bei schwerster Nieren- oder Leberinsuffizienz. Nicht zuletzt können Vergiftungen oder Drogenmissbrauch ein Koma herbeiführen.

Der Begriff ist eigentlich falsch. Patienten werden in einen künstlichen Tiefschlaf versetzt, um den Hirnstoffwechsel von Patienten zu reduzieren und so größere Schädigungen zu vermeiden. Da hier eine Bewusstseinsminderung medikamentös herbeigeführt wird, sollte man eigentlich von einer Langzeitnarkose oder -sedierung sprechen.

Die neurologische Rehabilitation verfolgt ja grundsätzlich das Ziel, Funktionseinschränkungen zu mindern und den Patienten ein hohes Maß an Selbstständigkeit und Autonomie zurückzugeben. Bei den Patienten der Frührehabilitation fangen wir sozusagen ganz von vorn an. In der Regel werden die Patienten, die direkt von den Intensivstationen der Krankenhäuser zu uns in die Rehabilitationsklinik gebracht werden, noch künstlich beatmet. Zuerst geht es deshalb darum, die Patienten von der Beatmung zu entwöhnen. Im Einzelfall dauert es bis zu mehreren Wochen, bis das Atmen vom Patienten wieder vollständig selbst übernommen werden kann. Gleichzeitig mit der Entwöhnung von der Beatmung beginnen wir schon mit Maßnahmen der Krankengymnastik und der Ergotherapie, um körperliche Funktionen aufrechtzuerhalten, zu stimulieren und zu bessern. Viele Patienten müssen das Gehen, Stehen, Laufen, das Sprechen und Schlucken neu erlernen. Das sind viele kleine und kleinste Schritte.

Ja, das sind Maßnahmen der sogenannten „basalen Stimulation“. Hier wird versucht, eine allmähliche Wahrnehmung der Außenwelt z. B. in Bezug auf die „fünf Sinne“ (das Riechen, Sehen, Hören, Schmecken und Fühlen) zu bewirken. Fachleute ganz verschiedener Berufsgruppen, z. B. Neuropsychologen, Ergotherapeuten, Krankengymnasten arbeiten hier gemeinsam und beziehen, wenn irgend möglich, auch Angehörige des Patienten mit ein.
Die Stimme, der Geruch und Berührungen vertrauter Personen schaffen die Möglichkeit positiver Erinnerungen und ein gewisses Maß an emotionaler „Sicherheit“ für den Patienten. Wir haben in unserer Klinik einen sogenannten Snoezelen-Raum eingerichtet (der holländische Begriff „Snoezelen“ ist eine Zusammensetzung zweier Wörter, die mit „tun, was man will“ und „entspannen“ übersetzt werden können). Hier werden die primären Sinne der Patienten durch eine ausgewogene Kombination von Musik, Lichteffekten, sanfter Vibration, tastbarer Simulation und Aromatherapie angeregt.

Nach der Aufwachphase dauert es häufig viele Monate, bis diese schwerstkranken Patienten ein gewisses Maß an kognitiven und funktionalen Fähigkeiten zurückgewonnen haben. Wenn es gar keinen Fortschritt gibt, dann erfolgt die Verlegung in spezialisierte Pflegeheime. Aber ich habe in meiner langjährigen Tätigkeit schon oft erleben dürfen, dass viele Menschen – unabhängig von ihrem Lebensalter – über ein erstaunliches Regenerationspotenzial verfügen. Das gibt Hoffnung! Selbst bei schlechter Prognose kann eine befriedigende Lebensqualität erreicht werden. Genau deshalb ist die neurologische Frührehabilitation so wichtig und wertvoll.

Koma beschreibt einen schlafähnlichen Zustand ohne Bewusstsein, bei dem Betroffene durch äußere Einflüsse nicht aufgeweckt werden können. Wachkoma ist hingegen ein Zustand mit Phasen der Wachheit, in denen Betroffene die Augen zwar öffnen, allerdings ohne bewusste Wahrnehmung ihrer Umwelt und ohne gezielte Reaktion auf äußere Reize. Beide Formen sind die Folgen indirekter oder direkter Schädigungen des Gehirns.

Eine neurologische Rehabilitation in einer unserer MEDIAN Kliniken bietet Betroffenen die Möglichkeit, nach einem Koma oder Wachkoma in ein autonomes Leben zurück zu finden. Je nach Schweregrad des Komas und Zustand des Patienten, können Maßnahmen der neurologischen Frührehabilitation angewandt werden, um körperliche Funktionen frühzeitig zu fördern. So kann trotz schlechter Prognose eine befriedigende Lebensqualität erreicht werden.

Der Aufwachprozess aus einem Wachkoma lässt sich in sieben Phasen unterteilen. Diese können ineinander übergehen oder es können einzelne Phasen entfallen. In der ersten Phase befindet sich der Patient in einer tiefen Bewusstlosigkeit. Erst in der zweiten Phase kann man von einem Wachkoma sprechen. In der dritten Phase entwickeln die Patienten wieder einen natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus. In der darauffolgenden Phase sind sie in der Lage, Menschen und Objekten mit den Augen zu folgen. Erst in der fünften Aufwachphase setzt das Sprachverständnis langsam ein. In der vorletzten Phase kehrt die Sprache langsam zurück. Erst in der siebten und letzten Phase des Aufwachprozesses können die Patienten wieder gezielt mit ihrer Umwelt interagieren, sodass mit therapeutischen Maßnahmen zur Wiedereingliederung in ein autonomes Leben begonnen werden können.

Mithilfe einer neurologischen Frührehabilitation können Funktionseinschränkungen gemindert und die Autonomie des Betroffenen gefördert werden. Betroffene, die zu Beginn der Reha noch eine künstliche Beatmung erhalten, werden schrittweise von der Beatmung entwöhnt. Parallel werden Maßnahmen wie Krankengymnastik und Ergotherapie begonnen, um körperliche Funktionen aufrechtzuerhalten und zu stimulieren. Auch wenn dieser Prozess mehrere Monate in Anspruch nehmen kann: Je früher mit Maßnahmen zur Rückgewinnung von Autonomie begonnen wird, desto erfolgreicher gestaltet sich die Rückkehr in einen selbstständigen Alltag.

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