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Koma und Wachkoma in der neurologischen Frührehabilitation

Seit Deutschlands Weltklasse-Rennfahrer Michael Schuhmacher bei einem Skiunfall das Bewusstsein verloren hatte, ist das Thema Koma in aller Munde. In der neurologischen Frührehabilitation gehört die Behandlung komatöser Patienten zum Alltag – mit wachsendem Erfolg.
Wir sprachen mit Dr. Michael Seifert, Chefarzt an der MEDIAN Klinik Grünheide, Fachkrankenhaus für neurologische Frührehabilitation und Fachklinik für neurologische und neurochirurgische Rehabilitation, über die Ursachen und Behandlung von Komata

Koma und Wachkoma – was bedeuten diese Begriffe aus der Neurologie und worin besteht der Unterschied zwischen einem Koma und einem Wachkoma?

Koma bedeutet im Altgriechischen „tiefer Schlaf“ und steht für einen Zustand ohne Bewusstsein, d. h. der im Koma befindliche Patient ist auch durch stärkste äußere Einflüsse nicht erweckbar.
Das Koma ist also keine Krankheit, sondern ein Symptom. Es ist die schwerste Form einer quantitativen Bewusstseinsstörung. Für diesen Zustand gibt es verschiedene Formen bzw. Schweregrade.
Nun zum Wachkoma: Ich halte diesen Begriff für sehr unglücklich gewählt, denn es geht auch hier nicht um ein Koma im eigentlichen Sinne, sondern einen Zustand mit Phasen der Wachheit, aber ohne bewusste Wahrnehmung der Umwelt und ohne gezielte Reaktionen auf äußere Reize. Bei diesen Patienten sind eben durchaus Phasen mit geöffneten Augen zu beobachten. So erklärt sich der falsche Bezug zum Wachsein. Fachlich gibt es für diesen Zustand unterschiedliche Begriffe: Wachkoma, persistierender vegetativer Status (PVS), apallisches Syndrom, Coma vigile. Diese Vielzahl von Begriffen zeigt, wie schwer er exakt zu definieren ist.
Das Wachkoma ist immer Folge einer schweren Hirnschädigung, die vor allem das Großhirn betrifft. Meist entwickelt es sich aus dem eigentlichen Koma heraus. Bezeichnend ist der Begriff “apallisches Syndrom“ („ohne Hirnrinde“). Die Lebensfunktionen der betroffenen Patienten werden zwar durch den Hirnstamm aufrechterhalten, aber die Patienten sind nicht fähig, mit der Umwelt in Kontakt zu treten. Die Prognose des Wachkomas ist abhängig von der Art und der Dauer der Hirnschädigung. Prinzipiell kann es reversibel sein, eine teilweise Rückbildung kann jedoch Tage bis Monate dauern. Spezielle Reaktionsmuster des Patienten sowie zusätzliche Untersuchungsmethoden erlauben uns vor dem Hintergrund wissenschaftlicher Erkenntnisse und eigener Erfahrungen prognostische Aussagen zu treffen und entsprechende Therapieinhalte  festzulegen. Hier sind wir als Rehabilitationsklinik besonders gefragt.

Welches sind die Ursachen für ein Koma?

Das Koma ist immer die Folge einer direkten oder indirekten Schädigung des Gehirns. Es kann z. B. bei den primären Gehirn-Erkrankungen zum Koma kommen, z. B. bei ausgedehnten Schlaganfällen oder Schädel-Hirn-Traumata.  Auch eine Hirnentzündung, eine Hirnblutung oder ein Hirntumor können zum Koma führen.
Indirekte Schädigungen des Gehirns entstehen vor allem bei Zuckerstoffwechselstörungen, Sauerstoffmangel oder Kohlendioxid-Überschuss im Blut und bei einer schwersten Nieren- oder Leberinsuffizienz. Nicht zuletzt können Vergiftungen oder durch Drogenmissbrauch ein Koma herbeiführen.

Warum versetzt man Patienten in ein sogenanntes künstliches Koma?

Der Begriff ist eigentlich falsch. Patienten werden in einen künstlichen Tiefschlaf versetzt, um den Hirnstoffwechsel von Patienten zu reduzieren und so größere Schädigungen zu vermeiden. Da hier eine Bewusstseinsminderung medikamentös herbeigeführt wird, sollte man eigentlich von einer Langzeit-Narkose oder -sedierung sprechen.

Im Rahmen der neurologischen Frührehabilitation nehmen Sie in Ihrer Klinik Patienten auf, die sich noch im Koma befinden und die weiterhin intensivmedizinisch betreut werden müssen. Was tun Sie für diese Patienten?

Die neurologische Rehabilitation verfolgt ja grundsätzlich das Ziel, Funktionseinschränkungen zu mindern und den Patienten ein hohes Maß an Selbstständigkeit und Autonomie zurückzugeben. Bei den Patienten der Frührehabilitation fangen wir sozusagen ganz von vorn an.
In der Regel werden die Patienten, die direkt von den Intensivstationen der Krankenhäuser zu uns in die Rehabilitationsklinik gebracht werden, noch künstlich beatmet.Zuerst geht es deshalb darum, die Patienten von der Beatmung zu entwöhnen. Im Einzelfall dauert es bis zu mehreren Wochen, bis das Atmen vom Patienten wieder vollständig selbst übernommen werden kann.
Gleichzeitig mit der Entwöhnung von der Beatmung beginnen wir schon mit Maßnahmen der Krankengymnastik und der Ergotherapie, die körperlichen Funktionen aufrechtzuerhalten, zu stimulieren und zu bessern. Viele Patienten müssen das Gehen, Stehen, Laufen, das Sprechen und Schlucken neu erlernen. Das sind viele kleine und kleinste Schritte.

Gibt es Methoden, mit denen Sie Patienten aus dem Koma „zurückholen“?

Ja, das sind Maßnahmen der sog. „basalen Stimulation“. Hier wird versucht, eine allmähliche Wahrnehmung der Außenwelt z. B. in Bezug auf die „fünf Sinne“ (das Riechen, Sehen, Hören, Schmecken und Fühlen) zu bewirken. Fachleute ganz verschiedener Berufsgruppen, z. B. Neuropsychologen, Ergotherapeuten, Krankengymnasten arbeiten hier gemeinsam und beziehen, wenn irgend möglich, auch Angehörige des Patienten mit ein.
Die Stimme, der Geruch und Berührungen vertrauter Personen schaffen die Möglichkeit positiver Erinnerungen und ein gewisses Maß an emotionaler "Sicherheit" für den Patienten.Wir haben in unserer Klinik einen sogenannten Snoezelen-Raum eingerichtet (der aus dem holländischen stammende Begriff Snoezelen ist eine Zusammensetzung zweier Wörter, die mit 'tun, was man will und entspannen' übersetzt werden können). Hier werden die primären Sinne der Patienten durch eine ausgewogene Kombination von Musik, Lichteffekten, sanfter Vibration, tastbarer Simulation und Aromatherapie angeregt.

Wie lange dauert die neurologische Frührehabilitation bei einem Koma-Patienten?

Nach der Aufwachphase dauert es häufig viele Monate bis diese schwerstkranken Patienten ein gewisses Maß an kognitiven und funktionalen Fähigkeiten zurückgewonnen haben. Wenn es gar keinen Fortschritt gibt, dann erfolgt die Verlegung in spezialisierte Pflegeheime. Aber ich habe in meiner langjährigen Tätigkeit schon oft erleben dürfen, dass viele Menschen – unabhängig von ihrem Lebensalter – über ein erstaunliches Regenerationspotenzial verfügen. Das gibt Hoffnung! Selbst bei schlechter Prognose kann eine befriedigende Lebensqualität erreicht werden. Genau deshalb ist die neurologische Frührehabilitation so wichtig und wertvoll.

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